ВСИЭМ
Горячая линия для абитуриентов
+7 (4112) 36-97-92
+7 (4112) 36-91-91
Версия сайта для слабовидящих

Заявление на дистанционное обучение

Директору ВСИЭМ Грищук А. П.

От г.

проживающего (ей) по адресу (фактически) с указанием почтового индекса

Паспортные данные Серия

выдан (кем)

дата выдачи

Дата и место рождения

Прописан(а) по адресу

Телефоны: (дом) (раб) (сот)

E-mail:

окончившего (ей)



ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня в Якутский региональный институт дополнительного профессионального образования для прохождения дистанционного обучения на учебно-практическом семинаре по направлению:

Пол

Выполняемая работа и общий стаж к моменту поступления в данное учебное заведение

Рекомендуемое время для дистанционного обучения